オペレーションミスと向き合う

オペレーションミスと向き合う──「バイオレーション」から学ぶ、再発防止への取り組み

日々の業務において、私たちは常に「正確さ」と「効率」の間で判断を迫られます。そんな中で、ある操作ミスが発生しました。今回の原因は、良かれと思って実施した「バイオレーション」──

すなわち意図的に手順を逸脱する行為によるものでした。

ヒューマンエラーの学問では、４つの分類が存在します。

この中での、バイオレンスは、そのほとんどが、スピード重視でお客様の為を思って発生してしまう事が、少なくありません。
これを単なる個人のミスとして片付けるのではなく、組織としてどう再発を防ぐかを真剣に考えた結果、新たな取り組みを始めることにしました。

バイオレーションは「怠慢」や「ルール軽視」だけでなく、次のような背景からも起こり得ます

つまり、現場にとって「守りにくいルール」であれば、逸脱は自然と起きるのです。

現場メンバーとの対話を重ね、「なぜ守られなかったのか？」を掘り下げました。その結果、いくつかの手順が非現実的であることや、運用負荷が高いことが判明。これらを踏まえて、ルールそのものを実効性の高い内容に改訂しました。

「手順を守っていない」と報告しにくい雰囲気は、組織にとって大きなリスクです。私たちは「バイオレーション＝悪」ではなく、背景と意図を分析する材料として捉える姿勢を明確にし、報告しやすい文化づくりを進めています。

「手順通りにやると時間がかかる。でも早くやらなければいけない」──そんなジレンマのときに、自分で判断せず相談できる窓口と、例外処理の承認ルートを設けました。

バイオレーションが発生したこと自体は反省すべき事象ですが、それを糾弾や懲罰で終わらせるのではなく、「なぜそうせざるを得なかったのか」を共有知に変えていくことこそが、成熟した組織の姿だと考えます。

私たちは今後も、「仕組み」で人を守る文化、「ミスから学ぶ」姿勢を大切にしながら、安心・安全な業務環境の構築に努めてまいります。

もし皆さんの現場でも、“守られないルール”や”運用しづらい手順”があれば、今が見直しのチャンスかもしれません。