オペレーションミスと向き合う
オペレーションミスと向き合う──「バイオレーション」から学ぶ、再発防止への取り組み
日々の業務において、私たちは常に「正確さ」と「効率」の間で判断を迫られます。そんな中で、ある操作ミスが発生しました。今回の原因は、良かれと思って実施した「バイオレーション」──
すなわち意図的に手順を逸脱する行為によるものでした。
ヒューマンエラーの学問では、４つの分類が存在します。
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分類 |
内容 |
例 |
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スリップ |
うっかりの操作ミス |
指示と違うボタンを押す |
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ラプス |
記憶・注意の抜け |
作業中に次の工程を忘れる |
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ミステイク |
判断・認識の誤り |
誤ったルールで判断して対応 |
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バイオレーション |
意図的な逸脱行動 |
手順を省略して効率を優先 |
この中での、バイオレンスは、そのほとんどが、スピード重視でお客様の為を思って発生してしまう事が、少なくありません。
これを単なる個人のミスとして片付けるのではなく、組織としてどう再発を防ぐかを真剣に考えた結果、新たな取り組みを始めることにしました。
なぜバイオレーションが起きるのか？
バイオレーションは「怠慢」や「ルール軽視」だけでなく、次のような背景からも起こり得ます
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手順が複雑すぎて実行しづらい
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作業時間のプレッシャーが強い
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手順よりも現場の「慣習」が優先されている
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手順を守ることがかえって非効率に感じられる
つまり、現場にとって「守りにくいルール」であれば、逸脱は自然と起きるのです。
再発防止に向けた３つの取り組み
ルールの再点検と「現場目線」での見直し
現場メンバーとの対話を重ね、「なぜ守られなかったのか？」を掘り下げました。その結果、いくつかの手順が非現実的であることや、運用負荷が高いことが判明。これらを踏まえて、ルールそのものを実効性の高い内容に改訂しました。
逸脱の報告を促す「心理的安全性」の確保
「手順を守っていない」と報告しにくい雰囲気は、組織にとって大きなリスクです。私たちは「バイオレーション＝悪」ではなく、背景と意図を分析する材料として捉える姿勢を明確にし、報告しやすい文化づくりを進めています。
判断に迷ったときの相談窓口と承認フローの明確化
「手順通りにやると時間がかかる。でも早くやらなければいけない」──そんなジレンマのときに、自分で判断せず相談できる窓口と、例外処理の承認ルートを設けました。
ミスを「教訓」に変える組織へ
バイオレーションが発生したこと自体は反省すべき事象ですが、それを糾弾や懲罰で終わらせるのではなく、「なぜそうせざるを得なかったのか」を共有知に変えていくことこそが、成熟した組織の姿だと考えます。
私たちは今後も、「仕組み」で人を守る文化、「ミスから学ぶ」姿勢を大切にしながら、安心・安全な業務環境の構築に努めてまいります。
もし皆さんの現場でも、“守られないルール”や”運用しづらい手順”があれば、今が見直しのチャンスかもしれません。
